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Vorgehen bei der inhaltlichen Prüfung einer Dokumentation (SB 8 Seite 26):
Bei der inhaltlichen Prüfung einer Dokumentation steht im Vordergrund: Wurde die Dokumentation korrekt geführt und ist sie vollständig?
Bei dieser Prüfung ist z.B. folgende Vorgehensweise effektiv:
•Zunächst besorgt man sich alle zur Dokumentation gehörenden Unterlagen.
•Die Prüfung beginnt anhand der Prüfung der Einordnung der Dokumentationsblätter in das System. Zunächst in der Regel mit der Pflegeanamnese. Die weiteren Blätter folgen (nach Mustervorgabe).
•Es werden die vorhandenen Eintragungen kontrolliert, d.h. befinden sie sich an der richtigen bzw. dafür vorgesehenen Stelle im System, werden die Vorgaben der Institution eingehalten (z.B. Doppeleintragungen vermeiden). Weiterhin muss sich bei der Durchsicht der Unterlagen ein „roter Faden“ entwickeln bzw. eine „Logik des Verlaufes“ ergeben. Wird diese Logik in der Dokumen-tation unterbrochen, fehlen Informationen. Häufig kommt es z.B. vor, dass der medizinische Bereich eine komplikationslose Wund-heilung beschreibt, aber im Pflegebericht die Behandlung einer sekundären Wundheilung beschrieben wird.
Bei dieser Prüfung ist z.B. folgende Vorgehensweise effektiv:
•Zunächst besorgt man sich alle zur Dokumentation gehörenden Unterlagen.
•Die Prüfung beginnt anhand der Prüfung der Einordnung der Dokumentationsblätter in das System. Zunächst in der Regel mit der Pflegeanamnese. Die weiteren Blätter folgen (nach Mustervorgabe).
•Es werden die vorhandenen Eintragungen kontrolliert, d.h. befinden sie sich an der richtigen bzw. dafür vorgesehenen Stelle im System, werden die Vorgaben der Institution eingehalten (z.B. Doppeleintragungen vermeiden). Weiterhin muss sich bei der Durchsicht der Unterlagen ein „roter Faden“ entwickeln bzw. eine „Logik des Verlaufes“ ergeben. Wird diese Logik in der Dokumen-tation unterbrochen, fehlen Informationen. Häufig kommt es z.B. vor, dass der medizinische Bereich eine komplikationslose Wund-heilung beschreibt, aber im Pflegebericht die Behandlung einer sekundären Wundheilung beschrieben wird.
Karteninfo:
Autor: CoboCards-User
Oberthema: Pflegewissenschaft
Thema: Pflegewissenschaft I
Schule / Uni: Hamburger-Fern-Hochschule
Ort: Hamburg
Veröffentlicht: 13.08.2011